Naproti tomu v Česku je takzvaná farmakogenetika stále ještě na okraji zájmu. Ačkoliv testy hradí i zdravotní pojišťovny, lékaři je skoro vůbec nepoužívají. „Věda už přitom jasně prokázala, že se lidé mohou v odbourávání léků značně lišit. Co někomu působí v těle půlku dne, druhý může vyloučit i za hodinu,“ podotýká Suchopár. To se logicky projeví na výsledku léčby. Podle Suchopára jsou dokonce i lidé, kterým může obvyklá dávka léku způsobit fatální nežádoucí účinky.
Zmínil byste nějaký příklad?
Třeba obyčejný ibuprofen na bolest. Ten se v těle odbourává zejména pomocí jednoho specifického enzymu. U většiny lidí pracuje tento enzym normálně, určité procento populace ho má ale málo aktivní, a to v důsledku genetických odlišností. Zdědili je po rodičích, podobně jako třeba krevní skupinu.
V praxi to znamená, že by tito lidé měli užívat jen poloviční dávku ibuprofenu, nebo by měli zvolit jiný lék. Pokud si totiž vezmou obvyklou dávku, může jim to způsobit významné zvýšení rizika nežádoucích účinků. Ve výjimečných případech to může ohrozit i jejich zdraví. Lék se jim totiž z těla nevylučuje dostatečně rychle, takže se tam může při opakovaném podání hromadit a zvyšovat riziko toxicity.
Podobné je to i s dalšími přípravky. Jsou lidé, kteří určité léky metabolizují tak pomalu, že se jejich účinky mnohonásobně zvýší. Takový medikament pak nemusí být pro daného pacienta bezpečný.
Kolik takových lidí je?
Skupina odborníků kolem profesora Ondřeje Slanaře z pražské Všeobecné fakultní nemocnice odhaduje, že je u nás kolem dvou až tří procent lidí, kteří nemusí ibuprofen normálně odbourávat. A to už je dost. Nikdo přitom předem neví, kdo přesně to je, u koho se léky chovají jinak. Známe jenom tento odhad.
Jsou alespoň nějaké typické skupiny přípravků, u kterých toto nebezpečí hrozí víc?
Ano. Jde o většinu léků na depresi nebo velmi silná analgetika. Týká se to i celé řady přípravků na vysoký krevní tlak a řady dalších léků. Vidíte tedy, že jsou to léky na častá onemocnění, takže je užívá spousta lidí. A jejich počet nadále roste.
Některé země – jako je třeba Nizozemsko, Francie, Německo nebo Brazílie – už se proto rozhodly zanést farmakogenetiku do speciálních klinických doporučených postupů. V některých případech se tam považuje za standard, že lékař pacienta před nasazením určitého přípravku podrobí genetickému testu. Podle výsledku mu pak nasadí takový lék a v takovém dávkování, aby byla léčba co nejúčinnější a nejbezpečnější. Říká se tomu cílená nebo personalizovaná medicína.
V Česku se to nepoužívá?
Velmi málo. U nás se na to bere zřetel jen ve výjimečných situacích a na specializovaných pracovištích. Dělá se to především u drahých přípravků, u nichž si pojišťovny bedlivě hlídají jejich nákladovou efektivitu. Jde třeba o léky na rakovinu. U některých z nich to ani jinak nejde, protože mají v příbalovém letáku přímo napsáno, že je nesmí užívat pacient s určitým genetickým profilem. Pro takové lidi totiž není daný lék bezpečný, a to ani v malých dávkách. U ostatních léků tomu ale nevěnujeme takovou pozornost, jakou by si to zasloužilo.
Můžeme uspořit miliardy
Proč? Kvůli penězům?
To si nemyslím, testy na genetický polymorfismus mohou náklady spíš šetřit. Úspory vznikají hlavně tím, že lékaři hned na začátku zvolí správný typ léku a dávku „na míru“ – pacienti se tak vyhnou neúčinné léčbě, častým změnám medikace i nebezpečným nežádoucím účinkům, které často končí i hospitalizací. Jinými slovy, místo systému pokus–omyl se léčba zacílí přesněji, což šetří nejen zdraví pacientů, ale i peníze.
Dalo by se to vyjádřit i číselně? Kolik korun by mohlo Česko díky genetickému testování ušetřit?
Pokud bychom orientačně přepočítali některé zahraniční studie, například v oblasti použití silných analgetik na české podmínky, dostali bychom se k úspoře v řádu několika tisíc korun na jednoho pacienta ročně. U složitějších případů, jako jsou onkologičtí pacienti, by úspory mohly dosahovat až desítek tisíc korun. V celkovém měřítku by tak mohlo jít, vzhledem k počtu pacientů, o významné částky v řádu miliard korun ročně v rámci celého zdravotního systému.
Do této částky už jste započítal i ceny testů?
Ano, ty už dneska nejsou nijak zvlášť drahé. Ještě před deseti až patnácti lety by se to asi ekonomicky nevyplatilo – jeden takový komplexní test mohl stát kolem deseti tisíc korun. V současnosti už je ale jejich cena zlomkem původní částky, přibližně desetinová.
Jak takový test vůbec vypadá a co všechno zkoumá?
Je to velmi jednoduchý test. Pacientovi se odebere trocha krve, která se pak geneticky analyzuje. To znamená, že lékaři čtou DNA a hledají v ní konkrétní genetické varianty.
Nebo zkoumají, jestli člověk nemá některé úseky DNA zdvojené, což může vést k vyšší aktivitě určitého enzymu. My takovým lidem říkáme „ultrarychlí metabolizátoři“. Jsou jako průtoková karma – vpustíte do nich studenou vodu a vypadne teplá. Lék, který se má v těle uvolňovat třeba osm hodin, u nich působí výrazně kratší dobu, třeba jen hodinu. To je dobré vědět – u takových lidí může být léčba méně účinná, nebo dokonce selhává. Což u ibuprofenu nemusí být tak zásadní, ale u léků na rakovinu nebo depresi už to může představovat velmi vážný problém.
Co dalšího se musí vzít v potaz? Jaké další faktory mohou ovlivnit účinky a dávkování léků?
Je jich řada. Roli hraje třeba to, jestli člověk kouří, protože kouření může ovlivnit aktivitu některých enzymů. Nebo jestli užívá další léky. U některých přípravků je podstatné i to, zda se jedná o muže, nebo ženu – lék se může u žen a mužů chovat trochu jinak. Ohled by se měl brát i na věk pacienta – medikament se bude odlišně odbourávat u mladého člověka a jinak u seniora. V různých etapách života může pacient potřebovat i jiné dávkování léku. U mnoha léků je důležité i to, jaký je stav jeho jater či ledvin. Teprve když máme všechny tyto údaje pohromadě, lze správně rozhodnout o vhodném léku a jeho konkrétní dávce.
Když vás tak poslouchám, vyhovuje vůbec někomu dávka uvedená v příbalovém letáku?
Přesně tohle zkoumala skupina expertů v Nizozemsku, která se farmakogenetikou několik posledních let intenzivně zabývá. Zaměřila se na antidepresiva. Výsledek byl hodně překvapivý – ukázalo se, že doporučená dávka uvedená v příbalovém letáku nevyhovuje vlastně nikomu. Je to logické – výrobci stanovují dávkování léku na principu populačního průměru. Od toho je ale část lidí na hony vzdálená.
I proto se v Nizozemku rozhodli jít cestou personalizované medicíny. Testují pacienty a systematicky si předávají zkušenosti. Jednou za měsíc se tam dokonce konají takzvané kroužky racionální terapie, tedy společné schůzky praktických lékařů a lékárníků. Řeší se tam různé případy, odborníci si tam předávají zkušenosti s nežádoucími účinky i s cílenou terapií. A stát tyto aktivity finančně podporuje.
Připravuje se něco takového i u nás?
Nevím. U nás stále není dotažený ani pacientský lékový záznam. Současný ministr Adam Vojtěch ho sice při svém předchozím působení v čele resortu zavedl, za což mu patří pochvala, už tam ale nenechal nastavit některé velmi potřebné funkce – systém zatím neupozorňuje třeba na nebezpečí kontraindikací nebo na nevhodné kombinace léků.
V jiných zemích to přitom mají. Třeba když jsem byl v USA ve Phoenixu, tak tam měli tuto funkci velmi dobře nastavenou. Takže jakmile začal lékař psát jakýkoliv lék, tak mu počítač rovnou hlásil: „Pozor, pacient už bere jiný přípravek, který s ním nevhodně interaguje.“ Nebo že je pacientka těhotná, a tak by daný medikament užívat neměla. To u nás prozatím chybí, což je podle mého názoru velký nedostatek.
Snad se to ale podaří napravit – poslední avizované kroky ministra Vojtěcha v kompetencích zdravotníků a posílení role primární péče vypadají slibně. Sleduji je s nadějí. Třeba dojde i na personalizovanou medicínu a na lepší využitelnost pacientského lékového záznamu.
